Inschrijfformulier
Inschrijven
Bent u in Minnertsga of in de omgeving komen wonen en zoekt u een nieuwe huisarts…
Via dit formulier kunt u zich aanmelden bij deze praktijk. Indien u dat op prijs stelt kunt u ook voordat u zich inschrijft een kennismakingsbezoek inplannen.
U kunt hiervoor een afspraak plannen via de assistente. Zij is op werkdagen bereikbaar tussen 8.00-10.00 uur.
Indien u met meerdere gezinsleden inschrijft, graag voor elk gezinslid een apart formulier invullen.
Velden met * zijn verplicht
Toestemming
Het uitwisselen van gegevens tussen zorgverleners is van groot belang om een goede behandeling te kunnen geven, bijvoorbeeld in acute situaties.
Deze gegevensuitwisseling vindt echter niet plaats zonder dat u daar uitdrukkelijk toestemming voor heeft gegeven. U kunt uw toestemming online regelen via www.ikgeeftoestemming.nl of u kunt bij ons op de praktijk kenbaar maken dat u toestemming geeft.
Identificatie
Ontvangt u medische zorg, dan moet u zich kunnen identificeren met een geldig identiteitsbewijs (paspoort, Nederlandse identiteitskaart of rijbewijs).
Dit heet de identificatieplicht in de zorg. Als zorgverlener moeten wij kunnen aantonen dat aan de identificatieplicht is voldaan. Daarom leggen wij de soort en het nummer van uw identiteitsbewijs vast in de administratie.
U kunt uzelf en uw gezinsleden via het invullen van onderstaand inschrijfformulier alvast bij de praktijk inschrijven.
Wij stellen het zeer op prijs dat u daarna op de praktijk te komen om de identificatie vast te leggen.
Neemt u dan voor al uw gezinsleden een geldig legitimatiebewijs mee.Voor kinderen tot 12 jaar kunnen ouders de identificatie regelen, heeft u kinderen in de leeftijd van 12 tot en met 16 jaar, dan verzoeken wij u samen te komen tijdens uw bezoek aan de praktijk. Kinderen van 16 jaar en ouder dienen zelf te komen om zich te identificeren.